Tratarea infertilității

Celor mai mulți dintre noi nu ne place incertitudinea, din acest motiv vrem să deţinem toate informațiile înainte de a întreprinde orice demers. Prin urmare, am pregătit un scurt ghid privind procesul de tratament al infertilității la Clinica IVF Zlin. Vă vom împărtăși apoi toate detaliile personal. Tratamentul pentru infertilitate poate fi practic divizat în tratament FIV cu ovocite proprii și FIV cu ovocite donate, unde procedura este diferită.

Există o serie întreagă de tratamente disponibile. Tratamentul standard cu ovocite proprii este însoțit de o stimulare hormonală, ovocitele mature fiind recoltate din ovare la momentul ovulației. Acestea sunt apoi fertilizate în laborator, dezvoltarea embrionilor fiind monitorizată. Cel mai adesea, după 5 zile embrionii sunt transferați înapoi în uter.

Pe baza rezultatelor testelor, medicul dumneavoastră vă poate recomanda tratamentul cu ovocite donate. Acest tratament este destinat cuplurilor în care femeia are o boală ereditară, nu produce propriile ovocite sau acestea sunt de calitate slabă.

Donatoarele noastre trec prin mai multe criterii stricte de selecție. Sunt supuse mai multor investigații: ginecologice, endocrinologice și genetice. Sunt testate în mod repetat și pentru prezența bolilor cu transmitere sexuală. Donatoarele noastre au vârsta sub 34 de ani și îndeplinesc condițiile de donare stabilite de lege.

Pentru un tratament de succes, este necesar să se sincronizeze ciclurile donatoarei și pacientei. După recoltarea ovocitelor donatoarei, acestea sunt fertilizate cu sperma partenerului. În ziua recoltării de ovocite de la donatoare, pacienta începe să folosească hormoni specifici în sarcină, care pregătesc endometrul pentru implantarea embrionilor.

A doua zi după recoltarea ovocitelor, informăm pacienta despre numărul și calitatea embrionilor. De regulă, după 5 zile de cultivare a embrionilor, se realizează un embriotransfer cu unul sau doi embrioni. Embrionii rămași, care sunt de bună calitate, pot fi crioconservaţi pentru o utilizare ulterioară.

Pe baza examinării cuplului, medicul curant va sugera cea mai potrivită metodă de tratament. De regulă, trecem de la metode simple la cele mai exigente.

Stimularea ovariană minimă este pentru femeile care nu doresc să realizeze un FIV bazat pe stimularea obişnuită. În acest caz, pastila de clomifen citrat (Clostilbegyt) este folosită în stimulare în combinaţie cu doze scăzute de injecţii folosite în stimularea pentru FIV clasic. Fecundarea ovocitelor este realizată prin metoda ICSI sau PICSI. Probabilitatea de a concepe este mai scăzută decât în FIV clasic, dar riscurile hiperstimulării ovariene (OHS) sunt reduse şi este mai puţin costisitor.

În practică, stimularea minimă este folosită în următoarele cazuri:

  • stimulările anterioare au dus la apariţia sindromului hiperstimulării ovariene;
  • femeia se teme de doze mari de hormoni pentru stimulare;
  • în cazul femeii cu ovare polichistice (PCO);
  • tratamente repetate de fertilitate folosind FIV;
  • în cazul în care situaţia financiară nu permite.

Prima încercare reuşită a unei fertilizări în vitro a fost realizată în 1978, când mulţumită dr. R. Edwards şi dr. P. Steptoe a fost născut primul copil ca urmare a FIV/metoda embriotransferului (Louise Brown, Marea Britanie). Mai mult de 3,7 milioane de copii concepuţi folosind metodele reproducerii asistate sunt născuţi în fiecare an, în întreaga lume. 

Există un întreg complex de proceduri atunci când ovocitele şi spermatozoizii sunt manipulaţi în afara corpului femeii. 

Imediat după stimularea hormonală care duce la un număr mai mare de ovocite maturate, acestea sunt recoltate direct din ovare şi cultivate într-o soluţie specială, împreună cu spermatozoizii selectaţi. După fecundare, ovocitele sunt cultivate în medii speciale până la stadiul de embrioni, în mod natural, fără nicio altă intervenţie. Mai târziu, embrionii sunt transferaţi la loc în corpul pacientei.

Pregătirea pentru FIV

  • Stimularea hormonlă: creşterea mai multor foliculi măreşte şansele de a obţine un număr mai mare de ovocite de calitate şi pe cale de consecinţă mai mulţi embrioni corespunzători transferului. Acest lucru este posibil prin stimularea hormonală realizată sub controlul constant al medicului.
  • Recoltarea ovocitelor: recoltarea ovocitelor se face sub anestezie generală de scurtă durată, sub ghidaj ecografic intravaginal, durând între 5-10 minute. Procedura se realizează cu ajutorul unui ac special foarte subţire, care trece prin vagin şi ajunge direct la unul dintre ovare. Din ovar se extrag ovocitele. Pacienta este externată după două ore de la realizarea procedurii.
  • Recoltarea spermei și prepararea ei: sperma este recoltată de la partener în ziua recoltării ovocitelor, într-o cameră special amenajată. Abstinenţa sexuală este recomandată cu 2-5 zile înainte de recoltare cu scopul de a obţine cea mai bună probă posibilă. După ce este pregătită în laborator, ovocitele sunt fecundate cu sperma partenerului într-o soluţie specială. Fecundarea se produce instantaneu, spermatozoizii îndreptându-se spre ovocite şi penetrându-le învelişul. Cultivarea obişnuită a ovocitelor şi a spermei durează 16-20 de ore. După această perioadă, embriologul îşi dă seama de succesul fertilizării dacă descoperă prezenţa a două pronuclee şi două polocite (celule mici sau globi polari). Dacă bărbatul consideră că nu va putea oferi o probă de spermă în ziua recoltării ovocitelor, el poate apela dinainte la varianta crioconservării. Pentru bărbaţii care nu au spermatozoizi în sperma ejaculată, există ca una din opţiuni MESA/TESE pentru obţinerea spermei în procedura FIV.
  • Cultivarea embrionilor: embrionii sunt cultivaţi în medii speciale, la o temperatură anume, pentru 2-6 zile. După această perioadă, ei sunt transferaţi în uter. Surplusul de embrioni poate fi congelat şi depozitat, pentru a fi folosiţi mai târziu.

  • Embriotransferul (ET): este procedura prin care embrionii sunt aduşi din nou în cavitatea uterină folosindu-se un cateter subţire special. Embrionii sunt transferaţi împreună cu o cantitate mică din mediul în care au stat. Procedura este rapidă şi în cele mai multe cazuri nedureroasă, nefiind nevoie de anestezie generală. Numărul de embrioni transferaţi depinde cel mai mult de vârsta pacientei, numărul de proceduri FIV eşuate anterior şi de dorinţa acesteia. De cele mai multe ori se transferă 1-2 embrioni. Pacienta poate părăsi clinica în aproximativ o oră după embriotransfer. La o săptămână după transfer, pacienta efectuează un test de sarcină.

     

Cultivarea embrionară extinsă este o metodă care îmbunătăţeşte rezultatele conceperii prin tehnicile FIV şi ET (embriotransfer). Ovocitele, spermatozoizii şi embrionii sunt depozitaţi într-un mediu special de cultură (o soluţie de cultivare) care creează condiţii optime pentru dezvoltarea lor. Soluţia de cultivare este schimbată zilnic în scopul asigurării condiţiilor de dezvoltare a embrionilor cât mai aproape de cele naturale posibil. 

Cultivarea până la stadiul de blastocist

Folosind soluţii speciale, este posibilă extinderea perioadei de cultivare a embrionilor până la 5-6 zile (stadiul de blastocist). Avantajul acestei proceduri constă în posibilitatea alegerii celor mai buni embrioni din punct de vedere calitativ în vederea transferului, mărind şansele apariţiei unei sarcini. Folosirea cultivării extinse este optimă în cazul unui număr mare de ovocite maturate (6 sau mai multe). Stabilirea momentului optim pentru embriotransfer este individualizată şi poate diferi de la un ciclu la altul.

Este o tehnică suplimentară prin care se face o mică incizie în învelişul unui embrion de 2-4 zile. Astfel, embrionul iese din învelişul său. Această tehnică este recomandată în cazul embrionilor cu înveliş subţire sau în cazurile unor implantări eşuate în mod repetat (în procedurile anterioare, embrionul nu s-a implantat spontan

Crioconservarea embrionilor este o metodă prin care putem să conservăm surplusul de embrioni de calitate pentru cât timp este necesar. Aceştia sunt păstraţi în azot lichid, fiind gata pentru un transfer viitor. Crioconservarea se foloseşte atunci când există suficienţi embrioni de calitate care nu au fost transferaţi în procedura respectivă (de exemplu, pentru a se evita riscul unei sarcini multiple). În cazul unui grav sindrom de hiperstimulare ovariană sau a lipsei condiţiilor favorabile transferului (alte boli ale pacientei, endometru mic, etc) toţi embrionii se congelează. În ciuda procedurii standardizate, nu toţi embrionii vor avea, în urma decongelării, starea corespunzătoare pentru a fi transferaţi.

Rata de succes a transferului de embrioni congelaţi – embrioni decongelaţi (transferul de crioembrioni) este mai scăzută decât în cazul embrionilor proaspeţi. Pentru femei, acest lucru este mai convenabil deoarece nu mai trebuie să repete tratamentul hormonal şi recoltarea de ovocite. Pe baza datelor deţinute în prezent, nu se cunoaşte existenţa unui risc ridicat de dezvoltare a unor defecte congenitale sau anormalităţi cauzate de această metodă.

PGD (diagnosticarea genetică preimplantare), PGS (screening genetic preimplantare)

PGD şi PGS sunt metode de diagnosticare care ne permit să testăm anumite calităţi ale embrionilor înainte de a fi transferaţi în uter. Dintr-un embrion (D3) putem extrage 1 sau 2 celule şi să le supunem unei analize genetice.

De regulă, embrionii supravieţuiesc acestei proceduri fără nicio vătămare, dezvoltându-se normal.

Screeningul preimplantare ne ajută să descoperim anomaliile obţinute sau moştenite în numărul sau structura unui cromozom. Aceste anomalii sunt de regulă legate de avorturile spontane.

Folosind testele preimplantare, putem de asemenea descoperi schimbări (mutaţii) ale unor anumite gene legate de bolile moştenite care au intervenit în familie (PGD).

Metodele PGS şi PGD sunt recomandate cuplurilor atunci când:

  • vârsta femeii este peste 35 de ani, existând riscul mărit de a naşte un copil cu un număr mai mare de cromozomi (de ex. Sindromul Down);
  • a intervenit un avort sau naşterea unui copil cu deviaţii cromozomiale;
  • au existat repetate tratamente FIV eşuate sau repetate avorturi în fază incipientă a sarcinii;
  • s-a dovedit existenţa unei conversii cromozomiale la unul din parteneri. Fără a fi în mod direct afectaţi, acest lucru ar putea duce la afectarea spermatozoizilor sau a ovocitelor, fiind transmisibilă la urmaşi;
  • acolo unde există o boală legată de sex (boala afectează numai bărbaţii, dar este transmisă de femeie – de exemplu hemofilia);
  • când unul din parteneri a făcut sau face chimioterapie sau radioterapie.

Diagnosticul preimplantare nu poate garanta în totalitate alegerea unui embrion care nu are niciun defect. Acest lucru reiese din principiul metodei. Se poate testa numai un anume spectru de deviaţii care ar putea compromite embrionul unui cuplu. Aşa cum nu putem garanta succesul unui program FIV, adică implantarea unui embrion după transfer şi obţinerea unei sarcini, tot aşa nu putem garanta naşterea unui copil sănătos. Toate acestea sunt influenţate de foarte mulţi alţi factori.

Un progres în infertilitatea masculină a fost înregistrat în anul 1992, când a fost anunţată informaţia potrivit căreia a fost obţinută prima sarcină prin injectarea unui spermatozoid direct în ovocit, prin învelişul său (zona pellucida – membrană glocoproteică care înconjoară membrana plasmatică a unui ovocit). Această metodă a ajutat numeroase cupluri ale căror cazuri erau lipsite de speranţă şi care, cu numai câţiva ani în urmă, erau obligate să folosească sperma unui donator.

Metoda injecţiei intracitoplasmatice a spermatozoidului în ovocit (ICSI) reprezintă o tehnică elaborată de micromanipulare, care constă în aspirarea spermatozoidului într-o micropipetă şi introducerea lui în citoplasma ovulului. 

ICSI este recomandată în cazul incapacităţii spermatozoizilor de a fecunda ovulul în mod natural şi spontan (număr mic, motilitate scăzută), cauze imunologice ale infertilităţii, eşecul unor proceduri FIV, vârstă înaintată, număr scăzut de ovocite mature, în cazul folosirii spermei crioconservate sau când sperma este colectată prin metoda MESA/TESE, când sunt folosite ovocite donate. Această metodă are un grad ridicat de succes a fertilizării. Pacienta trebuie să urmeze procedura stimulării ovariene şi a recoltării ovocitelor, iar partenerul trebuie să contribuie cu spermă. În urma analizării datelor colectate, se poate afirma că fertilizarea unui ovocit prin această metodă nu măreşte riscul de a avea un copil cu malformaţii congenitale, comparativ cu concepţia naturală, spontană.

Aceasta este o tehnică de laborator (metoda ICSI îmbunătăţită), care ne permite să alegem şi să transferăm un singur spermatozoid matur direct în ovocit. Acest lucru măreşte rata de succes a tratamentului infertilităţii. În mod natural, numai spermatozoizii maturi biochimic competenţi să se conecteze la un polimer natural (acidul hialuronic), care se găseşte în stratul de gel care înconjoară ovocitul, sunt capabili să fecundeze ovocitul. S-a demonstrat că în spermatozoizii maturi apar mai puţine dereglări cromozomiale (degradări ale ADN-ului) decât în cei imaturi.

Când se foloseşte doar metoda ICSI, spermatozoizii sunt aleşi în funcţie de morfologia şi motilitatea lor. Acest lucru nu garantează însă că sunt aleşi spermatozoizii cei mai buni din punct de vedere genetic. Metoda PICSI îmbină avantajele ICSI (probabilitate mare de fertilizare) cu posibilitatea alegerii spermatozoizilor în funcţie de capacitatea lor de a se conecta la acidul hialuronic. PICSI imită conexiunea spermatozoidului matur la învelişul ovocitului, lucru foarte important în selecţia spermatozoizilor viabili pe parcursul fecundării naturale. Această tehnică poate fi folosită numai cu condiţia să existe suficienţi spermatozoizi cu o bună motilitate în sperma ejaculată.

MESA – aspirarea microchirurgicală a spermei din epididim. Procedura se realizează în cazul în care există probleme în transportarea spermei de la epididim la uretră. Procedura se face cu anestezie generală, fiind realizată printr-o operaţie deschisă. Se face o incizie de aproximativ 3 cm lungime în scrot, având acces la epididim, lichidul seminal fiind aspirat cu ajutorul unui ac foarte fin direct din canal. Lichidul seminal este analizat în timpul procedurii în laboratorul embriologic. Dacă există spermatozoizi viabili, aceştia se folosesc la fecundarea ovocitelor folosind metoda ICSI. 

În cazul în care nu a putut fi extrasă sperma prin MESA, se procedează la TESE. Aceasta este o procedură prin care se poate obţine sperma din epiteliu, în cazul în care sperma nu poate ajunge din testicul în epididim.

Prin intermediul unei incizii mici la nivelul învelişului testiculului, se extrage o bucată de ţesut. Aceasta este dusă în laborator. Dacă există spermatozoizi viabili, sunt folosiţi pentru fertilizare. Dacă se confirmă în mod repetat azoospermia (nu există spermatozoizi viabili), prin această metodă nu se poate garanta obţinerea unei probe de spermă corespunzătoare. Pacientul este informat imediat despre rezultatul procedurii.